Medicare ha decidido atacar con fuerza. Se prepara para adquirir las 13 sedes del grupo Alliance Vision, situadas en 9 regiones (Ile-de-France, PACA, Normandía, Hauts-de-France, Pays-de-Loire, Auvergne-Rhône-Alpes, Centre Val de Loira, Gran Este, Bretaña), repartidos por toda Francia, lo revelará franceinfo el viernes 31 de julio. Esta cadena privada, que ofrece atención oftalmológica y dental, es sospechosa de haber creado un sistema de fraude al seguro médico por un importe estimado de más de 20 millones de euros.

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Estos centros facturaron a la Seguridad Social por actuaciones que los médicos nunca realizaron o que fueron totalmente injustificadas. Este es el caso, por ejemplo, de los estudios de imagen óptica o de la retinografía para detectar glaucoma, degeneración de retina, enfermedades que afectan principalmente a las personas mayores. Sin embargo, según información de franceinfo, estos estudios se han realizado o se realizarán periódicamente en niños, a veces de hasta tres años. Otro fraude relacionado con la atención dental: se puede facturar dos veces una dentadura postiza a un paciente por el mismo diente.

El proyecto de ley por una consulta con un practicante al que «nunca vio»

Por ejemplo, Leo acudió a uno de estos centros en París para hacerse un chequeo anual. A sus 22 años, sin tener ningún problema de visión, explica que «Sentí el alivio durante la consulta. Había mucha gente en la sala de espera para consultas que duraron entre 5 y 10 minutos.«. Luego se concerta una cita con un ortoptista, que debe realizar varios exámenes: «No sentí que ayudara. Tengo 22 años y cuando busco en Internet no coincide…«.

La mayoría de las veces, los pacientes desconocían la estafa. Como la atención estaba totalmente cubierta por la seguridad social, no pagaban nada y a menudo ni siquiera revisaban las facturas. Pero Leo, se estremeció, cuando le llegó la factura de una consulta con el oftalmólogo, no la tenía».nunca visto. El único contacto que tuve con él fue el sello de su receta.«. El joven entonces intenta averiguar algo más:»Veo en la factura que dice algo por 96 euros, y trato de explicárselo a la secretaria. Su única respuesta fue ‘al menos no tienes que pagar nada, es la seguridad social la que se encarga de todo o tu mutua aseguradora’. A ti, no te importa lo que pasó«.

Al igual que Leo, varios pacientes ya se dieron cuenta de la estafa. Algunos han advertido a las aseguradoras de salud, a veces también lo han advertido los empleados de las instituciones implicadas, que han demandado a sus empleadores.

27 denuncias presentadas

La compañía de seguros de salud presentó una denuncia ante el tribunal después de haber descubierto también el fraude al recibir facturas muy elevadas. Un total de 27 denuncias penales han sido presentadas contra el canal Alliance Vision. El daño es enorme, se estima’algo más de 20 millones de euros, detalles del director del seguro médico, Thomas Fatôme, para quien «Existimos para reembolsar una atención responsable y no por prácticas fraudulentas.«.»Es normal que no estemos de acuerdo. En estos casos seguimos reembolsando cantidades muy bajas, por ejemplo para una consulta de 25 euros es decir 1,20 euros de reembolso.“, añade Thomas Fatôme.

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Al cerrar trece centros a la vez, la compañía de seguros de salud quiere disuadir a quienes se sienten tentados a cometer fraude: cuando los pacientes se enteran de que las citas con dentistas u oftalmólogos en estos centros ya no están cubiertas por la seguridad social, dejan de concertar citas; Por tanto, estos centros de salud pierden casi todas sus fuentes de ingresos. El año pasado, Medicare identificó y detuvo $200 millones en fraude por parte de profesionales de la salud.

Los 13 centros de salud afectados han sido dados de baja por un plazo de 5 años a partir del 21 de agosto de 2023 por los siguientes hechos por “facturación de actos ficticios” e “incumplimiento reiterado de las normas de cotización y actos de facturación”. Esta decisión se tomó tras una serie de controles entre el 20 de octubre y junio de 2021, luego en marzo de 2021 y en otoño y abril de este año en un centro recién inaugurado.

En su cuenta de Twitter, la plataforma Doctolib afirmó el viernes que «ha tomado nota del procedimiento de desconvención iniciado por el seguro de salud contra 13 centros de salud de la misma red.» ‘Considerando la gravedad de los hechos«doctolib»suspender y eliminar inmediatamente todos los servicios en línea de estos centros.«